Home - eSime+ Minamas

Nama :

*

Dept :

*

Jabatan :

*

Tanggal :

*

Unit :

*

Category :

*

Pengamatan tindakan aman(beri tanda pada kotak)

Pengamatan tindakan tidak aman(beri tanda pada kotak)

Pengamatan kondisi tidak aman(beri tanda pada kotak)

Reaksi Orang :

Menghentikan pekerjaan

Menata ulang pekerjaan

Menyesuaikan APD

Prosedur :

Pelanggaran

Tidak sesuai/tidak ada

Tidak peduli

Posisi Orang :

Ditabrak oleh

Terbentur benda

Terjepit

Jatuh

Posisi tidak tepat

Kontak pada suhu tinggi

Terpapar bahan kimia

Gerakan berulang

Lain-lain

Tata Kelola Area :

Pelanggaran

Tidak lengkap/tidak sesuai

Tidak peduli

Peralatan/Perlengkapan/Kendaraan :

Penggunaan alat yang salah

Tidak digunakan dengan benar

Dalam kondisi tidak aman

Tidak lengkap/tidak ada

Alat Pelindung Diri :

Tidak digunakan dengan baik (APD sudah tersedia namun tidak digunakan)

Tidak digunakan dengan benar (Pemakaian APD tidak benar)

Penggunaan alat yang salah (APD tidak standar)

Dalam kondisi tidak aman (APD rusak)

Tidak lengkap/tidak ada

Lain-lain :

Lampiran Foto :

Formulir S.I.M.E Card

Budaya Intervensi Positif

List Data

Form Input